WEB予約について

こちらのWEB予約は、美容皮膚科・美容形成外科・血管外科の診察をご希望の方のみ受け付けております。一般皮膚科・一般形成外科<保険診療>は予約不要となります。

  • 原則、翌営業日までにご登録いただいたお電話番号へご連絡いたします。
  • 電話連絡での確認が取れました時点で、ご予約日の正式決定とさせていただきます。予めご了承ください。
  • ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてご連絡ください。
  • 入力された個人情報は、Noageに関する情報のご案内、お客様との連絡以外の目的に使用することはありません。

お急ぎの場合はお電話をお願いいたします。

03-5413-0082
03-5413-0082
10:00〜19:00(月〜金) 10:00〜18:00(土・祝)日曜休診
  • お客様情報入力
  • 入力内容の確認
  • 送信完了

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえ、ご予約ください。

ご来院の有無必須
予約の種類必須
お名前必須 例)山田花子
性別必須
電話番号(半角)必須 例)0354130082
※当院からお電話をかけさせていただきます。つながりやすい電話番号をご記入ください。
メールアドレス(半角英数)必須 例)hanako@yamada.com
携帯アドレスのドメイン指定受信をされている方は「amcare.co.jp」を許可してください。
確認のため再度ご入力ください必須 例)hanako@yamada.com
予約のご希望の日時をお選びください必須
※本日より3日後の日時でお願いします。
※当院より電話連絡可能な方に限ります。
※電話連絡での確認が取れました時点で、ご予約日の正式決定とさせていただきます。
※ご予約日決定後のキャンセルにつきましてはキャンセル料(施術予定料金の10%、施術内容未定の方及び再診の方は一律5,000円)が発生いたします。ご了承ください。

第1ご希望日

第2ご希望日

第3ご希望日

診療スケジュールはこちら
日時についてご希望があればご自由にお書きください
写真添付があれば、お願いします
画像ファイルサイズ:2MBまで
その他、何か不明な点などございましたらご記入をお願いします。

注意事項

未成年者の方へ

未成年者の方は、親権者の同席及び同意書が必要になります。同意書には、親権者の方のお名前とご印鑑が必要になります。ご不明な点などありましたらお気軽にご連絡ください。

ドメイン指定受信をされている方は、「amcare.co.jp」を受信設定してください。
受付完了メールが届いていない場合は、誠に恐れ入りますが、お電話にてご連絡いただけますようお願いいたします。

【返信先をフリーメールアドレスをご記入の方へ】
フリーメールアドレス(gmail・mail.yahoo・hotmailなど)の場合当院からのメールが届かない場合がございますので2~3日経っても返信がない場合には別のアドレスで再送をお願い申し上げます。また返信が届いていない可能性があります場合には当院よりお電話をさせていただくこともございますので予めご了承ください。

※「プライバシーポリシー」をご確認の上、同意される方は確認画面へお進みください。

個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護ポリシーをご参照ください。

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まずはお気軽にご相談ください。
03-5413-0082
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■一般皮膚科・一般形成外科<保険診療/予約不要>
月~金 10:00~13:00 土 10:00~12:00

■美容皮膚科・美容形成外科・血管外科<完全予約制/全個室>
月~金 10:00~19:00 土・祝 10:00~18:00